Permis et certificats
Formulaire - Procuration

Section 1 : Demandeur

Matricule *

Nom du demandeur *

No civique *

Rue *

Numéro de l'appartement (Si s'applique)

Ville/Municipalité *

Province *

Code postal *

Section 2 : Mandataire

Nom du mandataire *

No civique *

Rue *

Numéro de l'appartement (Si s'applique)

Ville/Municipalité *

Province *

Code postal *

Document(s) visé(s) par la procuration *

Section 3 : Propriété visée par la procuration

No civique *

Rue *

Numéro de l'appartement (Si s'applique)

Ville/Municipalité *

Province *

Code postal *

Section 4 : Déclaration du demandeur

Endroit de la signature *

Jour de la signature *

Je certifie que les renseignements donnés dans le présent formulaire et ses annexes sont à tous les égards véridiques, exacts et complets. *

Oui

-

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